申请人姓名

学号

年级专业

所在二级学院

联系电话

参与人数

项目名称

所在实验室

实验类型

□综合设计     □科学研究  □自拟课题   □毕业论文（设计）

□创新创业训练 □学科竞赛  □计算机应用 □其它

指导教师

职称

联系电话

实验学时数

申请使用时间

需要使用的仪器设备名称

需要使用的 药品、耗材

申请人承诺

本人保证遵守学校和实验室各项规章制度，确保自身和实验室安全，仔细阅读弄清仪器设备操作说明书，听从实验室管理人员安排进出实验室。不外带实验室所属物品，不带组外人员进入实验室。未经允许不使用未预约的仪器设备，并严格按照工作人员指导和仪器设备使用说明操作。愿意承担由于本人过失造成的仪器设备损坏的维修及赔偿费用和后果。
                            

申请人（签名）：                     年    月   日

承接实验室意见：

负责人（签名）：                      年    月   日

所属二级学院意见：

   负责人（签名）：                      年    月   日